SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

(INFORM CONCERN)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                        :

Jenis Kelamin           :

Umur                        :

Alamat                     :

Telp                          :

Dengan ini menyatakan *SETUJU / *MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa Penyuntikan Vaksin Covid-19 dengan 2x pemberian sesuai interval.

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Yang membuat pernyataan,

(_____________________)

Surat Perjanjian Gadai Sawah

            Kami kedua belah pihak yang bertanda tangan di bawah ini, masing-masing disebut Pihak pertama dan Pihak kedua :

Pihak (I) pertama

1.      Nama              :

Umur              :

Pekerjaan       :

Alamat           :

Pihak (II) kedua

2.      Nama              :

Umur              :

Pekerjaan       :

Alamat           :

Benar Pihak pertama telah menggadaikan sawah seluas ……Are dengan harga gadai sebesar Rp (……………………………) (30-01-2021) lamanya kepada Pihak kedua. Sawah tersebut terletak di sebelah timur rumah. Adapun batas-batas sebagai berikut :

1...........................................................................

2...........................................................................

3...........................................................................

            Demikian surat perjanjian gadai ini kami buat bersama dengan keadaan sadar tanpa ada tekanan atau paksaan dari siapapun juga dan kami masing-masing pihak membubuhi tanda tangan di bawah ini.

      Pihak kedua (II)                                                                                             Pihak pertama (I)

                   materai                                                                                                    materai

Saksi-saksi :

PERJANJIAN BERSAMA

Nomor :

Pada hari ini, ….. Tanggal ………… Bulan ………. Tahun ……………………… (….-….-…..) bertempat di Kantor PT Pelindo Daya Sejahtera, Para Pihak yang tersebut di bawah ini, yakni :

1.        PT xxxxxxxxxxxxxx, beralamat di Jl. xxxxxxxxxxx yang dalam hal ini di wakili oleh :

2.         

N a m a                 :

Jabatan                 :

Bertindak berdasarkan surat kuasa khusus untuk dan atas nama PT xxxxxxxxxxx,  untuk selanjutnya disebut Pihak Pertama

3.        Nama                    :

Jenis Kelamin       :

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat                 :

 Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Berdasarkan ketentuan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2004 Para Pihak  telah mengadakan perundingan dan telah tercapai kesepakatan sebagai berikut :

1.      Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat untuk mengakhiri hubungan kerja  terhitung sejak tanggal …………….;

2.      Pihak Pertama membayar kepada Pihak Kedua berupa Uang Ganti Rugi sesuai yang disepakati oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua sebesar Rp ……………,- (…………………………………) dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Bersama ini;

3.      Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat bahwa dengan ditandatangani perjanjian bersama ini, maka segala permasalahan hukum dan atau perselisihan hubungan industrial antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua yang terjadi selama hubungan kerja berlangsung dinyatakan telah selesai, dan Pihak Kedua tidak akan mengadakan tuntutan hukum apapun dalam bentuk apapun baik pidana maupun perdata di kemudian hari.

4.      Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat untuk pendaftaran Perjanjian bersama ini ke Pengadilan Hubungan Industrial Pada Pengadilan Negeri Surabaya dilakukan oleh Pihak Pertama

Kesepakatan ini merupakan perjanjian bersama yang berlaku sejak ditandatangani di atas materai cukup.

Demikian Perjanjian Bersama ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, dan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab yang didasari itikad baik.

                                                                                      Surabaya, ….    2020

Pihak Pertama,                                                            Pihak Kedua,

                                                                                     Materai 6000

                                                                                    ………………………