SURAT
PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan dengan sebenarnya dan berani angkat
sumpah bahwa cucu kami:
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Anak Ke :
Belum terdaftar menjadi penduduk manapun
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan apabila tidak benar kami bersedia dituntut
sesuai dengan hukum yang berlaku.
Surabaya,
Pembuat Pernyataan
--------------------------
Ketua RT Ketua RW
----------------------- ----------------------------
Mengetahui,
Lurah
------------------------