CONTOH SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS KHUSUS (VAKSIN COVID 19)

• facebook

 

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

(INFORM CONCERN)

 

 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

 

Nama                        :

Jenis Kelamin           :

Umur                        :

Alamat                     :

Telp                          :

 

Dengan ini menyatakan *SETUJU / *MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa Penyuntikan Vaksin Covid-19 dengan 2x pemberian sesuai interval.

 

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

 

Yang membuat pernyataan,

 

 

 

(_____________________)

 

Alasan Menolak :

*Coret yang tidak perlu

 

BAHASA INDONESIA