Yang bertanda
tangan dibawah ini ahli waris almarhum
.........................................................
Nama :
.................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : .................................................................................
Alamat :
.................................................................................
Hubungan Keluarga :
.................................................................................
Dengan ini
menyatakan sebenar-benarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa :
1. Saya adalah benar-benar ahli
waris dari almarhum ......................................................
2. Almarhum
................................................, tempat tinggal yang
terakhir di
........................................................................,
pada tanggal ...............................................
telah meninggal dunia di Surabaya, sesuai
kutipan akta kematian Nomor :
........................
...........................................................tanggal
..............................................yang dikeluarkan dari
....................................................................
3. Saya, adalah anak kandung dari
pernikahan almarhum ............................................... dan
................................................, sesuai kutipan akta
Nomor : ............................................. tanggal ..........................................yang
dikeluarkan dari Kantor Urusan Agama Kecamatan
.............................................................., dari
pernikahan tersebut felah dikarunia ............ ( ................) orang
anak kandung.
Surta pernyataan ahli waris ini
diketahui dan disaksikan 2 (dua) orang saksi, yakni :
1.
......................................., umur ..............tahun, bertempat
tinggal di ............................... 2.
......................................., umur ...............tahun, bertempat
tinggal di .............................. Demikian
surat pernyatan ahli waris ini saya buat untuk
.......................................................... dan saya berani
diangkat sumpah tentang kebenarannya,
Apabila dikemudian
hari ternyata ada pengingkaran dan pemalsuan data maka semua legilitas surat
surat yang dikeluarkan instansi atas dasar dasar surat pernyatan ahli waris ini
gugur demi hukum serta saya bertanggung jawab secara hukum.
Surabaya,
Saksi-saksi Yang
menyatakan tersebut diatas
1. ..................... ......................... 1. ................................
2. .....................
.........................
Mengetahui :
Ketua RW Ketua.
RT
( ) ( )