SURAT PERNYATAAN CERAI
Yang bertanda tangan di bawah ini kami
masing-masing pihak.
I. Nama
:
Umur :
Agama
:
Pekerjaan :
Alamat :
Dalam hal ini disebut Pihak I. Yang meminta
cerai.
II. Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Dalam hal ini disebut Pihak II. Yang
memberi cerai.
Pada hari ini Senin tanggal 6 April 2019, kami menyatakan yang
sebenar-benarnya, di hadapan para saksi-saksi bahwa kami telah sepakat untuk
bercerai dalam hidup berumah tangga, atas dasar kemauan kami berdua tanpa ada
pemaksaan dari pihak manapun.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat
dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.
Surabaya,
Pihak I
Pihak
II
Saksi-saksi
1.
2.
BAHASA INDONESIA