SURAT PERNYATAAN NIKAH
Yang bertanda tangan dibawah ini saya
:
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan bahwa pada hari ini
......................... Tangaal
................................................... Bertempat di
............................................................... Bertindak
sebagai wali nikah dari seorang wanita :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan seorang laki - laki
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan mas kawin
..................................
Demikian keterangan ini saya buat
dengan penuh tanggung jawab sesuai syariat agama Islam yang disaksikan oleh
para saksi dan alim ulama
Surabaya, ..................................
2015
Wali
Nikah
Suami Istri
( ...............................) (
...............................) ( ...............................)
Saksi I Saksi
II
( ...............................) (
...............................)