SURAT KUASA
Yang
bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama :
Tempat & Tanggal lahir :
Alamat :
Memberikan Kuasa Kepada :
Nama :
Tempat & Tanggal lahir :
Alamat :
Untuk mengambil sertifikat
milik saya, yang berupa :
1. tanggal pelaksanaan :
2. tanggal pelaksanaan :
3. tanggal pelaksanaan :
4. tanggal pelaksanaan :
5. tanggal pelaksanaan :
Demikian Surat Kuasa ini
saya buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas bantuannya saya
ucapkan terima kasih.
Surabaya, 2017
Penerima Kuasa Pemberi
Kuasa
( ) ( )