Yang bertanda tangan dibawah ini
kami para ahli waris almarhum menerangkan
dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa almarhum, tempat tinggal yang terakhir
di , Surabaya, pada tanggal telah
meninggal dunia di ,
sesuai kutipan akta kematian Nomor : tanggal yang dikeluarkan dari (instansi) dan semasa hidupnya almarhum menikah dengan bertempat tinggal terakhir
di Surabaya, sesua akta
nikah Nomor : tanggal yang dikeluarkan dari (instansi) dari pernikahan almarhum ,
dan telah dikaruniai dan
kini masih hidup ( ) orang anak, yakni :
1.
...................,
umur Tahun, bertempat tinggal di Surabaya
2.
...................,
umur Tahun, bertempat tinggal di Surabaya
3.
...................,
umur Tahun, bertempat tinggal di Surabaya
4.
...................,
umur Tahun, bertempat tinggal di Surabaya
Demikian kami ( )
orang anak kandung yang masih hidup tersebut adalah ahli waris dari almarhum dan kami berani diangkat
sumpah tentang kebenarannya, apabila dikemudian hari ternyata ada pengingkaran
dan pemalsuan data maka semua legalitas surat-surat yang dikeluarkan instansi
instansi terkait / siapapun atas dasar surat keterangan ahli waris ini gugur
demi hukum serta kami bertanggung jawab secara hukum.
Surat keterangan
ahli waris ini diketahui dan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi, yakni
1.
...................,
umur Tahun, bertempat tinggal di Surabaya
2.
...................,
umur Tahun, bertempat tinggal di Surabaya
Surabaya, 2017
Saksi-saksi Para
ahli waris tersebut :
1. .....................
......................... 1.
................. 2.
.................
2. .....................
......................... 3.
4.