No.Seri ZA
SURAT PERNYATAAN JAMINAN TEMPAT
TINGGAL
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
…………………………………………………………
2. Tempat /Tgl Lahir :
…………………………………………………………
3. Alamat :
…………………………………………………………
Selaku pemilik /
penguasa Atas rumah di Jl……………………..............................
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa
Nama :……………....................................................................
Telah bertempat tinggal tetap dirumah kami dengan
status sebagai Pengontrak / Penyewa / Penumpang
Sejak tanggal :………………………………………
Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan
untuk menjadi Penduduk Kota Surabaya
Mengetahui Surabaya,………….......
Ketua RT… Ketua
RW… Pemiliki /
Penguasa Rumah
…………………… ……………………
No.Seri ZA
SURAT PERNYATAAN JAMINAN TEMPAT
TINGGAL
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
Nama :
…………………………………………………………
2.
Tempat /Tgl
Lahir :
…………………………………………………………
3.
Jabatan :
…………………………………………………………
4. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama
:
Adalah benar-benar bekerja/sekolah :
Di Perusahaan/sekolah :
Demikian Surat pernyataan ini dibuat sebagai
persyaratan untuk menjadi Penduduk
Kota Surabaya
Mengetahui Surabaya,………….......
Ketua RT… Ketua
RW… Pemiliki /
Penguasa Rumah
…………………… ……………………