BERDIRI DI ATAS TANAH NEGARA
Yang
bertanda tangan di bawah ini
1. Nama :
Umur :
Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :
2. Nama :
Umur :
Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :
Menerangkan dengan sebanar –
benarnya perlu dikuatkan dengan sumpah bahwa sebuah bangunan rumah permanen /
non permanen berukuran panjang kurang lebih 22 m (Dua Puluh Dua Meter) dan
berukuran lebar kurang lebih 10 m (Sepuluh Meter) 22 m x 10 m = 220 m2 berdiri
diatas tanah Negara. Luas tanah dan bangunan kurang lebih 220 m2
(Dua Ratus Dua Puluh Dua) M2. Rumah tersebut berbatasan pada sebelah
:
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
Letaknya di…………...termasuk wilayah
RT.08 RW.XIV Kel…. Kec. ……… Kota ……..Betul – betul yang berhak menempati dan
menguasai / memilki adalah …..Umur …… tahun, pekerjaan pensiun bertempat
tinggal di ……………..Tanah dan bangunan rumah tersebut di tempati dan dikuasai /
dimiliki Tanggal 11 – 02 – 1993. Yang asalnya mendapat peralihan jual beli dari
Bapak. Karso. Sepengetahuan kami selama ditempati / dikuasai dan dimiliki belum
pernah ada yang mengganggu gugat atau sengketa. Atau utang piutang dengan pihak
orang lain dan sebagainya oleh siapapun pihak lain.
Demikian Surat Pernyataan ini kami
buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang,...............
Kami
yang menyatakan (Saksi).
1. :
………
2. :
…......…
Tanda
Tangan Pemilik
Yang
Menguasai
Tanda Tangan Suami Tanda
Tangan Istri
( ) ( )
Mengetahui
/ Menyaksikan
Ketua RW. XIV Ketua RT. 08
( ) ( )
BAHASA INDONESIA