SURAT
PERNYATAAN KELAHIRAN
Yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
…………………………………….……………………...
NIK
:
……………………………………………………………
Alamat tempat tinggal :
……………………………………………………………
Menyatakan
dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah, bahwa ibu yang bernama
…………………………………….. telah melahirkan seorang anak dengan data sebagai berikut :
Nama :
……………………………………………………………
Tempat
lahir :
……………………………………………………………
Tanggal
lahir :
…………………………………………………………
Jenis
kelamin :
Laki-laki / perempuan (*) coret yang tidak perlu
Anak
ke :
……… (…………….)
Status
perkawinan :
1. Meiliki Akta Nikah (*)
2. Tidak memiliki Akta Nikah (Anak dari seorang ibu) (*)
(*)
coret yang tidak perlu
SAKSI I
Nama : …………………………
NIK
:
.........................................
Alamat : …………………………
Saya dan para saksi
menyatakan dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah, bahwa
:
1. Benar
yang bersangkutan sebagaimana tersebut di atas sampai ssat ini belum pernah dilaporkan oleh siapapun dan
belum pernah memiliki Akta Kelahiran dari Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Sipil manapun.
2. Segala
resiko hukum yang ditimbulkan akibat pernerbitan Akta Kelahiran ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab pemohon
dan para saksi apabila ternyata tidakm benar, serta bersedia ditutut sesuai bunyi Pasal 93
Undang-undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan yaitu : “Setiap penduduk yang dengan sengaja
memasukkan surat dan / atau dokumen kepada Instansi Pelaksana akan dikenakan
pidana penjara paling lama 6 (enam) tahun dan / atau denda paling banyak Rp
50.000.000,- (Lima Puluh Jura Rupiah ).
Surabaya, ………………………
Yang Membuat Pernyataan
---------------------------------
| SAKSI I ----------------- SAKSI II ------------------- |
|||||||
Mengetahui :
KETUA RW KETUA RT LURAH
--------------------------- -------------------------- -----------------------------
KETUA RW KETUA RT LURAH
--------------------------- -------------------------- -----------------------------
Lampiran
:
1. Foto copy KTP dan KK pemohon; 2.
Foto copy legalisir Akta Nikah orang tua; 3. Foto copy KTP 2 orang saksi;
4. Surat Kerangan Kelahiran dari
Kelurahan (F-2.01).