Yang bertanda
tangan dibawah
ini,
saya :
Nama : [NAMAPESERTA]
Nomor Pendaftaran : [NOMORPESERTA]
Program Studi : [NAMAPROGRAM]
Nomor Pokok (NPM) :
.........................(Diisi oleh petugas)
Dengan ini menyatakan bahwa data yang saya berikan dalam rangka pendaftaran ulang mahasiswa baru Universitas ----------------tahun akademik 2014/2015
adalah sesuai dengan kondisi yang sebenarnya.
Saya bersedia mendapatkan sanksi diberhentikan dari status mahasiswa…………………………, apabila terbukti telah melakukan pemalsuan dokumen-dokumen pendukung yang diperlukan dalam pendaftaran ulang
(baik pada saat pendaftaran ulang maupun kelak setelah menjadi
mahasiswa).
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada
tekanan dari pihak manapun, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya oleh pihak yang berkepentingan.
PAPUA,...................
Saya yang menyatakan,
Materai
Rp. 6000