SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di
bawah ini, saya:
Nama :
Tempat/Tanggal
lahir :
Pekerjaan
:
Agama :
Alamat :
No.
KTP :
Dengan ini saya
tersebut di atas menyatakan sebenar-benarnmya san sanggup diangkat sumpah. Saya
menyatakan dan menerangkan bahwa : Tanah yang terleteak di…………………………. RT 00-Rw
00 ukuran 10 x 20. Lebar: 10 meter, panjang: 20 meter Luas 200 m2 dengan
batas-batas sebagai berikut:
Utara :
Tanah kosong
Timur :
Tanah Rencana
Selatan :
Tanah …………
Barat :
Tanah kosong
Betul miliknya saudara:……., pekerjaan: …………, Alamat: ………………
Keterangan saya
tersebut di atas, bahwa hak milik tanah tersebut di atas dapat pembelian dari
saya pada tanggal 16 Februari 1994. Sepanjang
sepengetahuan saya Tanah Hak Milik tersebut berada di tangan saudara: ………..
belum pernah diganggu gugat oleh pihak lain atau orang lain, dan apabila di
kemudian hari ada kekeliruan dalam pernyataan ini, saya tersebut di atas siap
bertanggung jawab dituntut sesuai hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini
saya buat untuk pegangan saudara: ………….. di samping surat-surat lain yang telah
saya buat dan dimilikinya.
Jakarta,………………
-----------------------------
BAHASA INDONESIA