SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
KEMATIAN
(Pengganti
Surat Kematian dari RS/Puskesmas/Dokter)
Yang
bertanda tangan dibawah ini :
NIK :
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Status Perkawinan :
Alamat :
Hubungan dengan yang meninggal :
Menerangkan
peristiwa kematian yang belum diurus akta kematiannya, sebagai berikut:
No. Kartu Keluarga :
…......................................................................
NIK :
…......................................................................
Nama Almarhum :
…......................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir :
…......................................................................
Status Perkawinan :
…......................................................................
Alamat : …......................................................................
Meninggal :
Tempat(Kota/Kab) :
…......................................................................
Tanggal dan Jam :
…......................................dan................................
SAKSI – SAKSI
Nama : Tanda tangan
NIK :
Alamat :
…..................
Nama : Tanda tangan
NIK :
Alamat :
….................
Menyatakan dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah,
bahwa benar ALMARHUM/AH sebagaimana tersebut di atas sejak MENINGGAL sampai
saat ini TIDAK MEMILIKI AKTA KEMATIAN
DAN TIDAK MEMILIKI KEPENDUDUKAN
GANDA pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil mana pun, dan apabila
pernyataan ini tidak benar maka saya dapat dituntut sesuai undang undang yang
berlaku dan dokumen yang diterbitkan akibat permohonana ini menadi tidak sah
dan AKTA KEMATIAN kami kembalikan untuk dilakukan peninjauan sesuai ketentuan
yang berlaku.
1. KETUA RT
….......................................... Surabaya,
…..................................
Pembuat
Pernyataan,
2. KETUA RW
…..........................................
3. LURAH
…..........................................
(….................................................)
Lampiran:
1.
KK.KTP Pelapor
2.
KK/KTP SAKSI
Lampiran
Pemendagri no 9 Tahun 2016 Tentang Pencepatan Peningkatan Cakupan Kepemilikan
Akta Kelahiran
BAHASA INDONESIA