Jakarta,
Kepada Yth :
Lurah
Lampiran : ........
Hal :
Permohonan Tanda Tangan
Surat
keterangan Waris
Dengan Hormat,
Saya/kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
RT RW Kelurahan Kecamatan
NIK :
(Sesuai
KTP)
Dengan ini
saya/kami mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu Lurah untuk menandatangani
surat keterangan waris. Berikut saya/kami lampirkan data pendukung antara lain
:
1.
Akta
kematian Pewaris asli dan foto copy dilegalisir/surat kematian yang diterbitkan
oleh lurah pada saat itu
2.
Surat/Buku
nikah pewaris (asli dan foto copy di legalisir)
3.
Akta
kelahiran para ahli waris (asli dan foto copy di legalisir)
4.
KTP
dan KK para ahli waris (asli dan foto copy di legalisir)
5.
KTP
dan KK 2 (dua) orang saksi (asli dan foto copy di legalisir)
6.
Surat
pernyataan sumpah para ahli waris
Demikian permohonan
ini, atas perhatiannya disampaikan terimakasih.
Pemohon/para pemohon
.......................................
BAHASA INDONESIA