SURAT PERNYATAAN JAMINAN TEMPAT TINGGAL
Diisi Lengkap oleh Kepala Keluarga selaku yang
akan di tumpangi
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : (
KK & KTP terlampir )
( Nama Kepala Keluarga selaku yang
akan di tumpangi )
2.
Alamat :
Menyatakan dengan sebenarna bahwa
:
1.
Nama : (
tanpa / dengan pengikut )
( nama yang pindah datang )
2.
Alamat
Asal :
Telah pindah dari alamat asal dan
bertempat tinggal di alamat saya ( penjamin ) di
Jl……………………………………………………………………………..
Untuk itu saya menjamin tidak
keberatan yang bersangkutan membuat KK & KTP di alamat
Tersebut.
Demikian
Pernyataan ini saya buat sebagai jaminan tempat tinggal sebagai syarat untuk
menjadi penduduk Kota Surabaya.
Ttd Ttd
Yang
Pindah Datang Ttd
Kepala Keluarga
Selaku yang akan di tumpangi
Mengetahui
RT RW