SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di
bawah ini.
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Perkerjaan :
Alamat :
Menyatakan dengan
sebenarnya dan berani angkat sumpah, bahwa pada saat melahirkan cucu saya.
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Anak
Ke :
Anak
saya belum pernah mencatatkan perkawinan / pernikahan baik di kantor agama
(KUA) atau dinas kependudukan dan catatan sipil di mana pun, sehingga anak saya
tidak memiliki bukti perkawinan / pernikahan sebagai Lampiran permohonan
pencatatan akte kelahiran cucu saya.
Demikian
surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak mana pun dan
apabila tidak benar saya bersedia di
tuntut sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku.
Madiun,
Pembuat Pernyataan
................................
BAHASA INDONESIA